Se você pesquisou um pouco sobre seguros de qualquer tipo, provavelmente já se deparou com o termo “sinistro” e, apesar de ele ter um outro significado quando falamos dessa área, ele pode sim ser amedrontador. Ele pode ser responsável por um downgrade (já explicaremos do que se trata) no plano de saúde e até pelo corte do benefício por parte da empresa. Quer saber o que é sinistro e o que fazer para evitar essas situações? Continue a leitura!
O que é sinistro?
É denominado como sinistro sempre que o seguro precisa cobrir um evento que estava previsto na apólice do contrato. No caso do plano de saúde, sempre que você precisa acioná-lo para um procedimento como consultas, exames e cirurgias, o plano de saúde cobre as despesas – ocorre, portanto, o sinistro.
O que é sinistralidade?
Cada sinistro acaba por representar um custo para a operadora/seguradora. O montante que a operadora precisou arcar com determinado grupo (como colaboradores da empresa), é chamado de sinistralidade.
Ao contratar o plano de saúde, a empresa paga um prêmio (nome dado ao valor pago para a operadora/seguradora). Quando a sinistralidade é maior do que o prêmio pago, são feitos reajustes para repassar os custos para a empresa.
O que isso tem a ver com o beneficiário?
Você pode estar pensando: ok, então quem paga a conta é a empresa. O que tenho a ver?
Pense por um momento: o que você faz quando suas despesas estão muito altas? Geralmente, corta custos e reajusta serviços, não é mesmo? Com a empresa, também acontece isso.
Como o plano é coletivo, a sinistralidade é calculada entre todos os integrantes do grupo. Quando o valor do plano de saúde se tornar um problema, ela pode optar por um plano mais econômico e, consequentemente, menos abrangente (downgrade). Em alguns casos, pode até ser necessário cortar o benefício.
É por isso que o uso consciente do benefício é uma responsabilidade de todos os beneficiários.
O que fazer para evitar um aumento excessivo da sinistralidade do plano de saúde?
Você pode (e deve) usar o plano de saúde quando precisar. Porém, algumas ações podem ajudar a tornar o seu uso mais consciente e evitar que a sinistralidade aumente demais. Confira abaixo quais são:
Use o pronto-socorro somente quando for necessário
Ao usar o pronto-socorro para conseguir atestado e justificar faltas no trabalho sem um motivo real, você causa dois problemas: o sinistro desnecessário e a ocupação da vaga de alguém que tem uma emergência real.
Outra dica é realizar consultas regulares e, se possível optar por um médico de família. As consultas no pronto-socorro geram sinistros mais altos e você é atendido por um médico de plantão que não poderá dar continuidade ao seu tratamento. Por isso, é mais vantajoso até mesmo para que você tenha um atendimento mais adequado.
Os prontos-socorros são ótimos para as funções para as quais servem: atender urgências e emergências, como acidentes, mal-estar súbito e outras ocorrências repentinas.
Leve os exames já realizados para as consultas
Ao agendar uma consulta com um médico, lembre-se de levar todos os exames e receitas médicas que tiver disponível, além da lista de medicamentos que você utiliza. Isso pode ajudar no diagnóstico, além de evitar que você precise refazer os exames sem necessidade.
Em alguns casos, os exames têm validade e precisarão ser refeitos – isso é normal. Porém, outros podem servir até mesmo para fins de comparação.
Não empreste a sua carteirinha
A carteirinha é individual e intransferível. Portanto, apenas seu titular pode utilizá-la. Emprestá-la para outra pessoa é considerado fraude e seu benefício pode ser cancelado. Caso perca a sua carteirinha, comunique imediatamente ao RH para evitar problemas.
Use o reembolso com consciência
Já existe uma ampla rede credenciada à sua disposição, mas se você precisar optar por uma consulta particular, pode verificar se o seu plano oferece o reembolso. É possível solicitar uma prévia e verificar o valor a ser recebido, uma vez que o reembolso não corresponde a 100% do valor pago.
Se alguém sugerir dividir o valor das consultas em dois ou mais recibos, tome cuidado: isso é fraude e pode resultar em medidas legais contra você e sua empresa.
Confira o Guia de Uso consciente
Os exemplos acima são apenas algumas das ações que você pode tomar para fazer um uso mais consciente e responsável do seu benefício. Quando todos colaboram, a empresa pode reduzir a sinistralidade e até fazer um upgrade do plano. Ou seja, é um benefício para todos.
Nós criamos um material que fala sobre tudo o que você pode fazer para usar seu benefício corretamente. Confira o Guia de Uso Consciente da D’Or Consultoria!
