Na hora de contratar um plano de saúde, é comum se deparar com a necessidade de declarar as doenças pré-existentes. Esse é um passo importante tanto para você, o beneficiário, quanto para a seguradora, influenciando diretamente a cobertura e os termos do seu plano.
Descubra agora o que caracteriza uma doença pré-existente, quais são as mais comuns e como essa informação é essencial no processo de contratação do seu plano de saúde!
O que é doença pré-existente?
Doença pré-existente é qualquer condição de saúde que já era conhecida ou havia sido diagnosticada antes da contratação ou adesão a um plano de saúde. A seguradora precisa estar ciente dessas condições para avaliar os riscos adequadamente e oferecer a cobertura mais apropriada.
Quais doenças podem ser consideradas pré-existentes?
Diversas condições podem ser classificadas como pré-existentes. Veja alguns exemplos:
- Doenças Crônicas – condições de longa duração e efeitos contínuos, como diabetes, hipertensão arterial e doenças crônicas pulmonares, incluindo asma e doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC).
- Condições Cardíacas – doenças que impactam o coração, podendo incluir insuficiência cardíaca, doença arterial coronariana, arritmias e defeitos cardíacos congênitos.
- Câncer – qualquer forma de câncer, em qualquer estágio, diagnosticado antes da contratação do plano de saúde.
- Doenças Renais – problemas que comprometem a função dos rins, como a insuficiência renal crônica.
- Doenças Infectocontagiosas – infecções diagnosticadas antes da contratação do seguro, como HIV/AIDS.
- Problemas de Visão – distúrbios visuais preexistentes, como glaucoma e degeneração macular.
- Doenças Genéticas ou Congênitas – condições presentes desde o nascimento, por herança genética ou anormalidades no desenvolvimento fetal, como fibrose cística e distrofias musculares.
Esses são apenas alguns exemplos. É essencial consultar a política da seguradora e o plano de saúde, bem como a legislação vigente.
Por que é importante informar as doenças pré-existentes ao contratar um plano de saúde?
Contratar um plano de saúde não é um processo baseado apenas em receber, mas também em fornecer informações importantes. As doenças pré-existentes não são um impeditivo para a obtenção de um plano, mas sim uma parte importante da avaliação de risco que beneficia ambas as partes.
Para o beneficiário
A transparência é a chave. Informar corretamente sobre doenças pré-existentes evita complicações futuras. A falta de informação pode ser interpretada como fraude, levando a operadora a realizar exames e avaliações médicas detalhadas. Se confirmada a omissão, o beneficiário pode enfrentar um processo administrativo junto à ANS e pode ser excluído do plano, além de arcar com os custos acumulados.
Em contrapartida, ao declarar todas as condições de saúde, o beneficiário assegura uma cobertura que realmente atende às suas necessidades, incluindo tratamentos, consultas e medicamentos essenciais.
Para o plano de saúde
Os períodos de carência e as regras são pilares para a sustentabilidade do sistema. Com um entendimento claro das condições de saúde dos beneficiários, as seguradoras podem calcular os riscos adequadamente. Isso resulta em precificação justa e garante que a cobertura oferecida seja sustentável a longo prazo.
Além disso, informações precisas permitem que as seguradoras desenvolvam estratégias proativas de saúde, como programas de prevenção e planejamento para tratamentos futuros, trazendo benefícios tanto para os indivíduos quanto para a comunidade.
Como declarar essas doenças na contratação do plano de saúde?
Durante a contratação, é comum que as operadoras solicitem o preenchimento da Declaração de Saúde. Esse documento é fundamental, pois inclui questões sobre o histórico médico do beneficiário, doenças pré-existentes, tratamentos em curso, cirurgias realizadas e outros dados relevantes à condição de saúde.
Em certos casos, para garantir a precisão das informações, pode-se requerer um check-up completo. Essa etapa é importante para que a operadora possa oferecer a cobertura mais adequada às necessidades do beneficiário.
Como funciona a carência para doenças pré-existentes?
Embora exista o mito de que uma doença pré-existente automaticamente exclui a possibilidade de cobertura, a realidade é diferente. O que pode ocorrer é a determinação de um período de carência estendido, durante o qual se aplica a Cobertura Parcial Temporária (CPT). Após esse período, a cobertura completa é concedida.
A carência é o intervalo necessário antes que o beneficiário possa usufruir de certos serviços do plano. Para doenças pré-existentes, a ANS define um prazo máximo de 24 meses, que pode variar conforme a operadora e o plano escolhido.
Por exemplo, um beneficiário que declare hipertensão não poderá realizar procedimentos relacionados a essa condição durante o período de carência. No entanto, é importante ressaltar que situações de urgência e emergência são exceções.
Mesmo durante o período de carência, os beneficiários têm direito a atendimento nesses casos, conforme determinado pela legislação, geralmente após 24 horas de carência.
Esconder não é a solução
Como você pode ver, esconder não é a solução! O plano de saúde é um benefício que funciona de modo coletivo, ainda que você faça a contratação de um plano individual. Isso porque ele coleta a mensalidade de cada beneficiário e usa o valor obtido para pagar os custos médicos dos membros, custos operacionais, entre outros.
O equilíbrio financeiro é muito importante para a sustentabilidade de um plano de saúde. É uma tarefa complexa, que exige uma boa dose de previsão, planejamento e negociação. Quando alguém tenta burlar as regras ou faz um mau uso, prejudica todo o ecossistema, incluindo o próprio tratamento e o de outras pessoas.
Confira agora nosso vídeo e compartilhe-o para que mais pessoas possam entender a relação entre doenças pré-existentes e o plano de saúde.
