O plano de saúde é um benefício coletivo, mantido por uma operadora de saúde que utiliza uma rede credenciada de atendimento médico para prestar assistência médica e hospitalar. O que pouca gente sabe é que sua má utilização pode gerar prejuízos no custo de contribuição, coparticipação e qualidade de atendimento.
Por isso, compilamos neste guia algumas indicações muito importantes de utilização. Confira e saiba como fazer o melhor uso do seu benefício!
A importância do uso consciente
Você sabia que se você, seu dependente ou um colega de trabalho usam o plano de saúde de maneira incorreta, todos pagam por isso? Funciona como a conta de água de um condomínio: mesmo que você seja responsável no uso de seu benefício, se outros utilizam de forma irresponsável, todos acabam sendo afetados.
A empresa estabelece limite com os custos, e o aumento do valor que a operadora de saúde repassa pode se tornar oneroso a ponto de ser necessária a troca do plano ou mesmo a coparticipação. Algumas atitudes que geram onerações desnecessárias são:
- Marcar consultas e não comparecer
- Ir ao pronto-socorro somente para pegar atestado
- Emprestar a carteirinha para outra pessoa
- Utilizar o pronto-socorro fora de uma emergência
Nos próximos tópicos, explicaremos com mais detalhes cada um desses pontos.
Precisa mesmo do pronto-socorro?
Os prontos-socorros dos hospitais da rede credenciada são voltados ao atendimento de urgências e emergências como mal-estar súbito, acidentes e outras ocorrências repentinas. Que tal entender melhor os conceitos de emergência e urgência para usar melhor esse serviço?
Urgência
Os casos considerados como urgência são aqueles que precisam de assistência no menor tempo possível para evitar complicações e sofrimento. Exemplos: cólica renal, cortes e ferimentos, febre acima de 40 graus etc.
Emergência
É todo problema de saúde que ameaça a vida, causa sofrimento intenso ou risco de lesão permanente, e, portanto, deve ser tratado imediatamente. Exemplos: infarto, derrame cerebral, hemorragias, acidentes etc.
Caso seu problema de saúde não se encaixe como urgência e nem emergência, procure atendimento em serviços que possam lhe acolher com brevidade (teleatendimento, APS, Pronto Atendimento, por exemplo); caso já tenha um médico de referência em clínica geral, procure marcar uma consulta.
Já se o seu problema se encaixar no atendimento realizado no pronto-socorro, sempre que possível, utilize o pronto-socorro de um hospital credenciado e procure não levar mais de um acompanhante. Dessa maneira, você evita a exposição de mais pessoas a uma possível contaminação. Lembre-se de que o pronto-socorro é uma forma de cuidado rápido, por isso, é importante buscar um profissional que possa dar continuidade ao seu tratamento.
O que acontece quando o pronto-socorro é usado sem necessidade?
Quando o pronto-socorro é usado sem necessidade, o serviço fica sobrecarregado e gera dificuldade para quem realmente precisa.
Além disso, quando alguém utiliza o pronto-socorro para conseguir atestados e justificar faltas no trabalho por outros motivos que não sejam uma doença ou condição séria, você e todos na empresa pagam uma conta muito maior do que uma simples consulta.
Outra recomendação é não solicitar ao médico de pronto-socorro e pronto atendimento exames de rotina. O custo é mais elevado. Agende uma consulta com o médico em consultório ou centro clínico.
Atenção:
Se a sua empresa é atendida pela D’Or Consultoria, você também pode optar pelas consultas médicas via videoconferência e pelo Nurseline, que conta com uma equipe de Enfermagem que tira dúvidas por telefone. Saiba mais.
Dicas para as consultas médicas
Para agendar uma consulta, pesquise a rede credenciada e agende diretamente com o consultório ou hospital. Anote os detalhes dos sintomas, como a data que eles iniciaram, como progrediram e outras informações que podem ser relevantes.
Na consulta, fale com clareza todos os seus sintomas. Leve todos os exames e receitas médicas que tiver e a lista de medicamentos em uso. Além de evitar a repetição de exames, tudo isso pode ajudar no seu diagnóstico.
Não tenha medo de fazer perguntas e tirar dúvidas. A ANS indica 5 perguntas que o paciente deve fazer ao médico e outros profissionais da saúde antes de realizar um exame, tratamento ou procedimento:
- Esse exame/procedimento é realmente necessário?
- Quais são os benefícios, as contraindicações e os efeitos colaterais desse exame/procedimento?
- Existem opções mais simples e seguras?
- O que acontece se eu não investigar ou se eu não tratar meu problema?
- Quais são os custos envolvidos?
Você também pode perguntar sobre a duração do tratamento, possíveis resultados, alternativas de tratamento, se a doença tem cura e outras informações conforme o possível diagnóstico. Anote ou peça para alguém fazer isso, para não esquecer as orientações e recomendações informadas.
Na necessidade de acompanhamento ou avaliação de exames, é importante que você volte ao consultório dentro do prazo estabelecido de retorno para não haver cobrança de uma consulta. Verifique esse prazo com seu médico e evite custo desnecessário.
Lembre-se: na consulta de retorno, não é preciso entregar a carteirinha ou assinar a guia.
Uso correto de medicamentos
Segundo a OMS, mais de 50% de todos os medicamentos são incorretamente prescritos, dispensados e vendidos; e mais da metade dos pacientes que os utilizam o fazem incorretamente. Isso pode ocorrer por diversos fatores, sendo que alguns deles podem ser evitados ao seguir algumas recomendações. Veja agora algumas delas.
Fale sobre os medicamentos em uso
Informe todos os medicamentos que você utiliza naquele momento, inclusive anticoncepcionais, vitaminas e fitoterápicos, pois alguns medicamentos podem interferir no efeito e segurança de outros.
Informe alergias e efeitos adversos
Caso já tenha sentido algum efeito adverso (manchas na pele, dores de cabeça, tonturas, insônia, entre outros) ao tomar um medicamento, informe ao médico também. Avise caso tenha alergias a medicamentos ou substâncias, doenças preexistentes e em caso de gestação. Essas informações são muito importantes para a sua segurança.
Seja sincero sobre seus hábitos
Se você tem hábitos como o uso de bebidas alcoólicas ou tabagismo, é preciso informar ao médico. Essas informações ajudam a evitar o uso de medicamentos que podem ter seu funcionamento comprometido por essas substâncias.
Caso tenha problemas para engolir cápsulas ou comprimidos, a consulta é o momento ideal para relatar. Deste modo, o médico pode prescrever o medicamento em forma líquida, caso esteja disponível no mercado.
Não tenha vergonha de fazer perguntas
Não entendeu o nome do medicamento? Peça para que ele soletre. Pergunte também sobre a dose diária, quantas vezes ao dia deve tomar cada dose, se é antes, durante ou após as refeições, por quanto tempo será necessário o tratamento e os possíveis efeitos colaterais.
Indicações para a compra
Assim que receber o medicamento na farmácia, verifique se é o mesmo que foi prescrito. Veja também a validade, o registro na ANVISA/Ministério da Saúde, o lacre da embalagem e as informações do rótulo. Você pode perguntar ao farmacêutico como guardar o medicamento da melhor maneira e tirar dúvidas sobre a utilização.
Evite luz, umidade e calor no armazenamento e não os guarde na cozinha, nem no banheiro. Não corte ao meio, nem abra as cápsulas. Confira todas as dicas para compra, armazenamento e uso diretamente no site da ANS.
Automedicação
As pessoas recorrem a indicações de pessoas próximas ou mesmo a experiências anteriores na busca pela cura. Alguns medicamentos como analgésicos, antitérmicos e antigripais não faltam nas farmácias, mas usá-los sem a orientação de um médico pode representar um grande risco à saúde.
O uso de medicamentos de forma incorreta pode agravar doenças, aumentar a resistência de bactérias, anular ou potencializar o efeito de outras substâncias e provocar reações alérgicas graves que podem resultar em morte.
A automedicação é uma das maiores responsáveis por casos de intoxicação. Consulte sempre seu médico.
Realização de exames
Sempre que fizer um exame, procure voltar ao consultório em até 15 dias. Se não puder comparecer, cancele com antecedência. Dessa maneira, você deixa livre o horário para que outra pessoa compareça e não gera mais custos.
É importante sempre guardar todos os resultados com você, levar para a consulta e mostrar para seu médico para que não que não seja preciso repeti-los. Para evitar situações imprevistas com a sua saúde, faça os exames preventivos recomendados para seu sexo e idade. Eles contribuem para sua saúde, bem-estar e qualidade de vida. Se tiver dúvidas sobre quais são os mais indicados para você, converse com seu médico.
Dicas úteis sobre a realização de exames
- Ao receber seus exames, confira todos os dados para se certificar de que estão corretos, inclusive nome dos exames, seus dados e outras informações presentes.
- Não assine guias em branco, certifique-se de que realmente utilizou os serviços que constam no documento e, só depois, assine.
- Solicitação de exames feitas por nutricionistas não são cobertas pelo plano.
Indicações sobre cirurgias
Você já parou para pensar em tudo o que se passa em uma cirurgia?
Internação, anestesia e a própria intervenção expõem você a um ambiente hospitalar que talvez possa ser evitado. Quando a solução apresentada por seu médico é uma intervenção cirúrgica, verifique suas opções e tenha atenção redobrada.
É dever dele explicar, de forma clara, sua metodologia, possíveis insucessos, complicações pré e pós-operatórias, além de discutir a possibilidade de alternativas de tratamento.
Em caso de dúvidas, antes de se submeter a um procedimento cirúrgico, busque uma segunda opinião médica.
Cuidado com a sinistralidade
Sinistralidade é a relação dos custos da assistência médica hospitalar – em suma, sua utilização e a de todos os colegas – e a receita da operadora. O resultado desse cálculo é chamado de sinistralidade.
Quando a soma dos gastos é maior que o total pago para a operadora, há riscos de reajustes na próxima renegociação – que pode ser a inclusão da coparticipação ou a alteração para um plano mais básico.
Para que a sinistralidade não fique lá em cima, é importante a colaboração de todos. Por isso, é importante ter atenção durante o uso do seu plano de saúde. Você deixaria de conferir suas compras e depois pagaria elas com cheques em branco? Com certeza não.
Sendo assim, não assine guias em branco, confira se você realmente utilizou os serviços que constam no documento. Despesas sem controle aumentam os custos e todos saem prejudicados, incluindo você. Um plano inferior ou mesmo o corte do benefício podem se tornar necessários em um cenário de desequilíbrio financeiro.
Procedimentos eletivos
Antes de passar por qualquer procedimento cirúrgico eletivo, é preciso obter a aprovação da operadora. E, em algumas situações, pode haver uma resposta negativa. Em casos como esse, solicite um relatório mais de talhado ao seu médico, reúna o máximo de informações possíveis e envie novamente para aprovação.
Existe uma lista de procedimentos que devem ser obrigatoriamente cobertos pelas operadoras. O chamado “ROL” é atualizado a cada dois anos pela Agência Nacional da Saúde (ANS). Na dúvida, consulte a versão mais atual na internet.
As terapias são autorizadas mediante encaminhamento médico. Para a autorização, você deve apresentar o pedido médico.
Cuidado com práticas ilegais
Alguns médicos recomendam a prática fraudulenta de forçar uma cirurgia negada dando entrada via pronto-socorro. Isso é crime! O PS deve ser utilizado em casos de urgência e emergência, não para realização de procedimentos eletivos.
Use a carteirinha com responsabilidade
Para utilizar a rede de atendimento, você tem sua carteirinha. Ela funciona como um cartão de débito: ao realizar uma consulta ou exame, ela autoriza o plano de saúde a pagar o prestador de serviço em seu nome.
Ou seja, quando você a utiliza indevidamente, seja para conseguir atestados médicos ou emprestar para alguém, está pagando a conta e aumentando os custos do plano de saúde para todos na empresa, inclusive você.
Sua carteirinha é seu documento de identidade: pessoal e intransferível. Emprestá-la para outra pessoa é considerado fraude e seu plano pode ser cancelado. Se perder a sua, comunique imediatamente ao RH de sua empresa.
Reembolso
Você já conta com uma ampla rede credenciada e médicos de excelência, mas pode optar por uma consulta particular em algumas ocasiões. Caso essa sejasua opção, vale consultar se seu plano oferece reembolso e solicitar uma prévia à operadora, pois, normalmente, você não receberá 100% do valor de volta.
Se alguém sugerir dividir o valor da consulta em dois ou mais recibos para aumentar seu reembolso, fique alerta: isso é fraude! A operadora poderá tomar medidas legais contra você e sua empresa.
Alguns planos oferecem, além da rede credenciada, a opção de livre escolha para o reembolso de despesas médicas. Consulte seu RH para entender a condição do seu plano.
Médico de Família
Ter um médico de confiança, aquele que sempre procuramos primeiro e para qualquer coisa, éfundamental. Esse tipo de relação entre doutor e paciente pode ajudar a resolver até 85% das doenças. Isso porque ele conhece seu corpo, seu histórico e até o de sua família. Por isso, é importante você escolher um clínico geral para se consultar sempre que necessário.
Como funciona a coparticipação?
A coparticipação é um pequeno valor de contribuição que você paga para a operadora de saúde. Vale frisar: ela existe para que você não precise pagar uma alta contribuição fixa mensal para ter acesso ao plano.
Sempre que realizar uma consulta, um exame ou utilizar o pronto-socorro, você também paga uma parte deste uso. O desconto, geralmente, ocorre em folha. Tudo depende do desenho de coparticipação e contribuição da sua empresa. Consulte o RH para entender a política do seu plano.
O valor da coparticipação é tabelado e determinado pela operadora de saúde conforme a utilização do plano por todos os titulares e dependentes. Isso quer dizer que cabe a todos nós zelar pelo uso responsável do benefício.
*Para saber se essa regra faz parte do formato do seu plano e outras particularidades do seu benefício, consulte o RH.
Agora que você já sabe como utilizar o seu plano de saúde da melhor maneira, invista em prevenção. Conheça nossas campanhas e saiba como adotar hábitos saudáveis!
Fontes:
