Passar por um procedimento cirúrgico, independente de seu grau de complexidade, nunca é algo trivial. E como se já não fosse suficientemente tenso ter que enfrentar as preocupações de um pré-operatório e as dificuldades do pós, em alguns casos, sua cirurgia eletiva ainda pode ser negada pelo plano de saúde.
E engana-se quem pensa que seu pedido médico garante que o procedimento será autorizado. Por isso, é necessário entender as possíveis razões da negativa – inclusive, é seu direito tê-las expostas por escrito – e reunir as ferramentas necessárias para tentar reverter a situação junto à operadora. Confira-as a seguir!
Cirurgia eletiva negada por estar na carência
A carência, aquele prazo durante o qual alguns dos benefícios do plano de saúde não podem ser utilizados, para cirurgias não urgentes normalmente é de 6 meses a partir da contratação do convênio – salvo quando se trata de uma doença preexistente, em que o prazo pode chegar a 24 meses. Portanto, se o encaminhamento de seu médico não respeitou esse período mínimo, a carência pode ser a explicação para a recusa.
Se sua cirurgia eletiva é urgente, peça que seu médico faça um bom relatório explicando as razões pelas quais ela é tão importante para o seu caso e que ele ateste a urgência do procedimento, explicitando, por exemplo, os riscos em caso da não realização. Em posse desta documentação, tente novamente a aprovação junto ao plano de saúde.
Cirurgia eletiva não consta no Rol da ANS
Outra razão muito comum pela qual as operadoras de saúde costumam negar uma cirurgia eletiva é a alegação de que ela não consta no Rol da Agência Nacional de Saúde (ANS). O Rol da ANS nada mais é que a lista legal – acesse a versão mais recente aqui – dos procedimentos considerados indispensáveis ao diagnóstico, tratamento e acompanhamento de doenças e eventos em saúde. E é nela que os planos de saúde se baseiam para autorizar ou não um procedimento.
Certifique-se de que a cirurgia eletiva que você necessita é prevista no Rol e peça a ajuda de seu médico para reunir as justificativas técnicas para realizá-la.
Cirurgia eletiva negada por recusa de cobertura de materiais cirúrgicos
Se o plano de saúde negou sua cirurgia eletiva por não cobrir materiais cirúrgicos, próteses, órteses e marca-passos, por exemplo, a primeira providência é solicitar que seu médico faça um bom relatório detalhando a necessidade de tais materiais. Quanto mais detalhado ele for, maiores as chances de reverter a situação.
Cirurgia eletiva negada pelo convênio por não cobrir cirurgia robótica
Este tipo de recusa é muito comum. A grande questão é se, no caso avaliado, o médico é capaz de dar uma justificativa técnica da razão pela qual a cirurgia robótica é mais segura que a tradicional. Intuitivamente, é natural achar que sim, sobretudo quando se trata de um procedimento que oferece riscos ao paciente. No entanto, para aprová-lo junto ao plano de saúde, é necessário mais que isso. De novo, faz-se necessário um relatório médico que explicite e explique essa motivação.
Recuse práticas ilegais!
Agora você já conhece as principais razões pelas quais os planos de saúde costumam não autorizar uma cirurgia eletiva, mas atenção: alguns profissionais recomentam a prática fraudulenta de forçar a cirurgia eletiva que foi negada dando entrada via pronto-socorro. Isso é crime! O PS só deve ser utilizado em casos de urgência e emergência, não para a realização de procedimentos eletivos.
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